Medische documentatie. Vullen en opslag

Medische voorzieningen zijnopenbare ziekenhuizen en poliklinieken, kantoren op scholen en kleuterscholen, privéklinieken, kraamklinieken, dispensaria. Elke instelling is verplicht om een register bij te houden van onderzoeken, medische maatregelen, sanitaire en preventieve maatregelen. Bovendien bevatten medische dossiers boekhoudings- en rapportageformulieren. De verenigde documenten worden vastgesteld door het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie. Als een bepaalde medische instelling zijn eigen medische documentatie nodig heeft, keurt de hoofdarts het goed.

In uniforme vormen, het formulierspecifiek document formaat, de houdbaarheid. Gevuld rapport formulieren moeten deskundig en betrouwbaar zijn, op tijd, met een maximum volledigheid. Gestandaardiseerde ontwerp van de primaire documenten op papier vergemakkelijkt verder verwerken in elektronische vorm, registratie en analyse. Dit op zijn beurt, is belangrijk voor de planning, analyse van het personeel evaluatie werklast van medische instellingen, de effectiviteit van hun activiteiten, de verstrekking van statistische gegevens aan de regelgevende autoriteiten.

De documentatie is opgeslagen inVolgens de wet op de medische vertrouwelijkheid. De informatie die erin is opgenomen mag niet op dezelfde manier aan derden worden bekendgemaakt als het is toegestaan om dergelijke documenten aan iemand over te dragen. Natuurlijk zijn in een aantal gevallen uitzonderingen mogelijk:

Op verzoek kunnen exemplaren van de vereiste formulieren aan de patiënt worden verstrekt, maar geen originelen.
Met toestemming van een persoon kunnen gegevens uit zijn documenten worden overgedragen voor publicaties, onderzoek, training.
Als een burger geen beslissing kan nemen vanwege zijn gezondheidstoestand, is het zonder zijn toestemming toegestaan om informatie te verstrekken alleen voor het doel van zijn behandeling.
De overdracht van informatie aan derden is ook mogelijk in gevallen waarin er een risico bestaat op massale verspreiding van infectieziekten of vergiftigingen.
De toestemming van de minderjarige patiënt voor de overdracht van informatie aan zijn ouders of verzorgers voor verdere behandeling is niet vereist.
Tijdens het proces kunnen medische dossiers worden overgemaakt op verzoek van de relevante autoriteiten.

Voorwaardelijk kan alle medische documentatie worden onderverdeeld in verschillende types:

Documenten die de staat beschrijvenpatiënt, diagnose, medische afspraken tijdens de observatieperiode in een van de medische instellingen. Voorbeelden hiervan zijn 'poliklinische of intramurale kaart', 'geboortegeschiedenis', 'individuele kaart van een zwangere vrouw'.
Documenten die zorgen voor communicatie tussen verschillendemedische instellingen In de regel bevatten ze informatie over de huidige toestand van de patiënt en de noodzaak om bepaalde maatregelen te nemen (bijvoorbeeld 'Uittreksel uit de medische kaart').
Documenten die het werk van de medische staf rechtstreeks weergeven ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Het is ook mogelijk om alle documenten te verdelen volgens devan instellingen en specialisten die ze gebruiken. Dit omvat bijvoorbeeld de documentatie van een logopedist, een gynaecoloog, instituten voor forensische geneeskunde, een ambulancestation, enzovoort.